Den asymmetriske bevisbyrden: del 4

Systemet rundt beslutningene

I del 1 fremsatte jeg en hypotese om at bevisbyrden for skader fra vaksineringen var asymmetrisk i forhold til bevisbyrden for skader ved SARS- Cov2. Jeg undersøkte hvordan eventuelle skader ble synlige, hvilke signaler som ble plukket opp og hvordan de ble håndtert.

I del 2 tok jeg for meg hvordan skader ved både covid og vaksinering blir målt. Spørsmålet er om vi brukte de samme metodiske kravene, de samme tidsvinduene og den samme forsiktigheten når vi forsøkte å finne ut hva som faktisk hadde forårsaket den.

I del 3 diskuterte jeg hvordan tvil ble håndtert offentlig, og om de samme standardene ble satt dersom man fremmet vaksinering eller om man fremmet tilbakehold eller stopp i vaksineringen.

I del 4 vil jeg ta for meg systemet rundt beslutningene. Hvilke ulike roller hadde myndigheter og helseinstitusjoner? Hvem hadde det siste ordet, og hvordan ble uenighet håndtert?

FHI og regjeringen: da faglig usikkerhet møtte politiske premisser

Man bør skille mellom FHI, Helsedirektoratet, regjeringen og legemiddelmyndighetene. De hadde ulike roller, og de var ikke alltid enige. FHIs egne oppdragsbesvarelser – faglige vurderinger utarbeidet på bestilling fra Helse- og omsorgsdepartementet – viser ofte mer betinget språk enn det brede politiske handlingsbudskapet.

Under pandemien ga Helse- og omsorgsdepartementet FHI en rekke formelle oppdrag om å utrede ulike sider ved vaksinasjonsstrategien. Oppdrag 8 var et slikt oppdrag og fikk flere delleveranser etter hvert som kunnskapen og vaksinesituasjonen utviklet seg. FHI skulle blant annet vurdere prioritering mellom befolkningsgrupper, geografisk fordeling, doseintervaller og hvilken betydning vaksinasjon kunne få for sykdom, død og smittespredning.

Oppdragsbesvarelsene er interessante fordi de viser forskjellen mellom det politiske oppdraget og FHIs faglige vurdering av kunnskapsgrunnlaget. Departementet kunne angi premisser FHI skulle legge til grunn, mens FHI samtidig kunne beskrive usikkerheten i evidensen bak disse premissene. Dokumentene gir derfor et mer detaljert bilde av hva myndighetene faktisk visste, antok og fortsatt var usikre på enn det som nødvendigvis kom frem i den bredere kommunikasjonen til befolkningen.

I FHIs svar på oppdrag 8 om vaksinasjonsstrategien, 22. mars 2021, skrev instituttet om friske 18–44-åringer at gruppen hadde «svært lav risiko for alvorlig forløp og død», og at FHI tidligere hadde problematisert om kunnskapen var tilstrekkelig til å tilsi «en sikker positiv nytte» ved å anbefale vaksinasjon til gruppen. Samtidig viste FHI til at departementet hadde lagt til grunn at alle voksne skulle tilbys vaksine, slik at spørsmålet ikke lenger var om gruppen skulle tilbys vaksinasjon, men hvordan.

I den samme oppdragsteksten ba Helse- og omsorgsdepartementet FHI legge til grunn at vaksinasjon ville ha effekt på smittespredning, samtidig som teksten uttrykkelig erkjente at kunnskapen om denne effekten var begrenset. FHI skrev dessuten at det manglet gode direkte data for å tallfeste effekten mot asymptomatisk infeksjon og smittespredning.

Dette dokumenterer noe avgrenset og viktig: Politiske premisser kunne være fastlagt mens den faglige vurderingen fortsatt uttrykte betydelig usikkerhet.

Spørsmålet blir derfor hvor mye av denne usikkerheten som nådde befolkningen med samme styrke som budskapene om solidaritet, gjenåpning og vaksinasjon som samfunnsansvar. Dersom faglige forbehold ble komprimert bort på veien fra rapport til pressekonferanse, er det relevant for vurderingen av informert samtykke.

Informert samtykke og atferdspolitikk

Informert samtykke krever mer enn fysisk oppmøte til en vaksinasjonstime. Informasjon om risiko og usikkerhet som med rimelighet kan påvirke valget, er en del av beslutningsgrunnlaget.

Samtidig hadde myndighetene et eksplisitt mål om høy vaksinasjonsdekning. Dermed hadde kommunikasjonen to potensielle funksjoner: å informere og å påvirke adferd. De to kan sameksistere, men skaper en interessekonflikt dersom usikkerhet, absolutte risikotall eller foreløpige sikkerhetssignaler tones ned fordi de kan redusere vaksinasjonsviljen.

Det kan ikke forventes at den enkelte skal lese kliniske studier, risikostyringsplaner eller omfattende myndighetsdokumenter før vaksinasjon. Men det bør kunne forventes at man får en forståelig og balansert fremstilling av nytte og risiko for den gruppen man selv tilhører – inkludert vesentlig usikkerhet. Hvor stor er min risiko ved sykdommen? Hvor stor er den forventede gevinsten ved vaksinasjon? Hvilke bivirkninger kjenner man til? Og hva vet man ennå ikke?

Uten denne informasjonen blir det vanskelig å skille et informert medisinsk valg fra etterlevelse av en generell anbefaling.

På klinikken jeg drev, spurte jeg vaksinerte klienter om de før vaksinasjonen hadde fått en individuell gjennomgang av forventet nytte, kjente bivirkninger og vesentlig usikkerhet. Ingen av dem jeg spurte hadde fått en slik gjennomgang. Dette er ikke en representativ undersøkelse, men det reiser et spørsmål som burde kunne undersøkes empirisk: Hva fikk vaksinemottakerne faktisk vite før de samtykket?

En av mine klienter forsøkte konkret å spørre. Da han møtte til vaksinasjon, ba han om å få sikkerhetsprofilen forklart. Han hadde kommet på motorsykkel og sto i motorsykkelklær med hjelmen på armen. Svaret han fikk, var at det var farligere å kjøre motorsykkel.

Det besvarte ikke spørsmålet han stilte. Han ba ikke om å bli gjort narr av; han ba om informasjon om sikkerhetsprofilen til det medisinske produktet han skulle få injisert.

Forskjellen er prinsipielt viktig. «Risikoen er liten» er en vurdering. «Dette er risikoene vi kjenner til, dette er størrelsesordenen, og dette vet vi ennå ikke» er informasjon som gjør mottakeren bedre i stand til å foreta sin egen vurdering.

Barn, foreldre og samtykke

Vaksinasjon av mindreårige skjer innenfor regler om foreldreansvar, barns medvirkning og helserettslig samtykke. Pandemien skapte konflikter mellom foreldre som vurderte risiko ulikt. Dette var særlig tydelig for foreldre som ikke bodde sammen, men problemstillingen gjaldt alle familier da også barn fra 12 år ble tilbudt vaksinasjon.

Dette er relevant for asymmetrien fordi helsetjenesten samtidig representerte den offentlige anbefalingen. Dersom foreldrene vurderte nytte, risiko og usikkerhet forskjellig, oppstår en enkel speiltest: Fikk et informert nei samme respekt som et informert ja? Eller ble vaksinasjon behandlet som normalvalget, slik at det først og fremst var den som ønsket å avstå eller vente som måtte begrunne standpunktet?

At vaksinasjon også kunne organiseres gjennom skolen, tilfører en annen dimensjon. For en tolvåring er et medisinsk valg ikke bare et spørsmål om statistisk risiko og individuell nytte. Det foregår i et sosialt miljø der tilhørighet og ønsket om å gjøre det samme som andre kan ha stor betydning. Det er ikke nødvendigvis lett å være barnet som ikke skal vaksineres når klassekameratene skal.

Når et frivillig medisinsk inngrep tilbys i en sosial arena der barn påvirkes sterkt av hverandre, bør også den sosiale konteksten inngå i vurderingen av hvor fritt valget oppleves.

Spørsmålet er derfor ikke bare hvem som juridisk kunne samtykke. Det er også hvordan nytte, risiko og usikkerhet ble formidlet til foreldre og barn, hvordan uenighet mellom foreldre ble håndtert, og om organiseringen ga like stort rom for å takke nei som for å takke ja.

Finansiering og forskningsinsentiver

Legemiddelforskning har et generelt interessekonfliktproblem. Systematiske gjennomganger har funnet at industrifinansierte legemiddel- og utstyrsstudier oftere gir sponsorvennlige effektresultater og konklusjoner enn ikke-industrifinansierte studier. Dette gjør ikke industriforskning ugyldig, men gjør uavhengig replikasjon, rådatatilgang, forhåndsregistrering og publisering av negative resultater særlig viktig.

Historiske saker som Vioxx, Study 329 og opioidkrisen viser hvorfor økonomiske incentiver er meget relevante. Et robust system må være konstruert slik at sikkerheten ikke avhenger av at produsenten eller myndigheten alltid har de riktige insentivene.

For vaksinesikkerhet oppstår et mer grunnleggende spørsmål: Hvem har ansvar, finansiering og faglige insentiver til å undersøke en mulig skade som ennå ikke er anerkjent?

Produsenten har sterke økonomiske grunner til å dokumentere produktets effekt og oppfylle regulatoriske sikkerhetskrav. Myndighetene har ansvar for legemiddelsikkerhet, men kan samtidig ha investert betydelig institusjonell og politisk kapital i en vaksinasjonsstrategi. Akademiske forskere er avhengige av finansiering, tilgang til data og forskningsmiljøer som avgjør hvilke spørsmål det er mulig og attraktivt å undersøke. Disse faktorene påvirker hvilke spørsmål som stilles, hvilke studier som finansieres og hvor raskt en hypotese kan undersøkes.

Dette blir særlig relevant for skader med lav kausal synlighet. VITT skapte et signal som krevde umiddelbar oppmerksomhet. En hypotese om en økning i en heterogen kronisk tilstand flere måneder etter vaksinasjon krever derimot store datasett, lang oppfølging, presise opplysninger om tidligere vaksinasjoner og infeksjoner og betydelige forskningsressurser. Dersom ingen finansierer en slik studie, kan evidensgrunnlaget forbli svakt uavhengig av om hypotesen til slutt ville vist seg å være riktig eller feil.

Dermed oppstår en mulig sirkel:

En sammenheng anerkjennes ikke fordi dokumentasjonen er utilstrekkelig, samtidig som forskningen som kunne skapt dokumentasjonen, ikke prioriteres fordi sammenhengen ennå ikke anses som tilstrekkelig sannsynlig.

Det er derfor ikke nok å spørre om det finnes forskning. En speilanalyse bør også spørre hvilke forskningsspørsmål som fikk finansiering, hvor store og langvarige studiene var, hvem som kontrollerte dataene, om negative og positive resultater ble publisert med samme sannsynlighet, og hvor mye uavhengig forskning som forsøkte å replikere sikkerhetsfunn.

Poenget er at evidensgrunnlaget selv blir formet av hvilke spørsmål noen har ressurser og insentiver til å undersøke. Når et mangelfullt evidensgrunnlag senere brukes som argument mot en mulig sammenheng, uten at det samtidig tas hensyn til hvor grundig sammenhengen faktisk er undersøkt, blir også dette relevant for kausalitetsanalysen

Ansvar og erstatning

Når staten anbefaler eller pålegger en medisinsk intervensjon, oppstår et prinsipielt spørsmål om hvem som skal bære kausal usikkerhet dersom et individ blir alvorlig sykt etterpå. I Norge gjelder særregler for vaksineskader etter vaksiner i det nasjonale vaksinasjonsprogrammet, med et lavere beviskrav og i visse tilfeller omvendt bevisbyrde, men:  

Hvor mye hjelper et gunstig juridisk bevisregime dersom den medisinske litteraturen ennå ikke har etablert at et bestemt symptomkompleks i det hele tatt «kan være» forårsaket av vaksinen?

NPEs egen veiledning viser at nettopp «kan»-leddet må passeres før bevisbyrden snus. Men også her blir forskningsgrunnlaget avgjørende: en allerede anerkjent skade har et helt annet dokumentasjonsgrunnlag enn et uavklart syndrom uten etablert litteratur.

Dette skaper en interessant forbindelse mellom forskning og erstatning. For en kjent bivirkning finnes allerede en biologisk hypotese, epidemiologiske data og regulatoriske vurderinger som den individuelle saken kan vurderes opp mot. For et nytt eller heterogent symptomkompleks må den skadelidte i større grad argumentere for en årsakssammenheng som forskningen ennå ikke har kartlagt.

Dermed kan en selvforsterkende struktur i prinsippet oppstå:

lite forskning – svakt etablert kausalitetsgrunnlag – få anerkjente saker – lite synlig skadebyrde – lavere forskningsprioritet.

Når vaksinasjon er anbefalt som del av en offentlig folkehelsestrategi, blir det relevant å spørre hvem som i praksis bærer kostnaden ved den gjenværende vitenskapelige usikkerheten.

En speilanalyse bør derfor ikke bare spørre hvor mange som har fått erstatning, men også hvilke skadetyper som blir anerkjent, hvilke former for dokumentasjon som kreves, hvordan uavklarte medisinske tilstander vurderes, og om manglende forskning i praksis gjør enkelte mulige skader vanskeligere å få prøvd.

Den kanskje viktigste asymmetrien: usikkerhet

Ved SARS-CoV-2 kunne manglende kunnskap fungere som føre-var-argument: vi kjenner ikke alle konsekvensene, derfor må vi handle. Ved vaksinen kunne manglende kunnskap lettere fungere motsatt: sammenhengen er ikke dokumentert, derfor er det foreløpig ikke grunnlag for å tilskrive vaksinen årsak.

Dersom denne usikkerheten systematisk trekker risikovurderingen opp for sykdommen og ned for intervensjonen, oppstår en epistemisk asymmetri som må synliggjøres.

Hva speilanalysen må gjøre

For å teste hovedhypotesen bør samme medisinske utfall undersøkes på begge sider. For hvert speilpar bør man registrere studiedesign, antall deltakere, tidsvindu, alternative forklaringer, absolutte risikoer, hvor rask kausalitet ble antydet, og hvilket språk myndigheter og medier brukte.

Speilanalysen viser dermed også hva som gjenstår: Det er ikke nok å finne forskjeller. De må undersøkes for å se om de skyldes faglig relevante forskjeller i evidensen, eller om selve terskelen for å undersøke, omtale og akseptere en mulig årsakssammenheng var ulik.

I del 5 samler jeg derfor funnene fra de fire foregående delene og spør hva materialet faktisk gir grunnlag for å si om den opprinnelige hypotesen – og hva det fortsatt ikke gir grunnlag for å konkludere med.

Kilder

Folkehelseinstituttet, «Svar på oppdrag 8 om vaksinasjon – hovedleveranse», 22.03.2021.

Informert samtykke

Høy vaksinasjonsgrad

Regler for samtykke ved vaksinasjon av barn

Industrifinansiert forskning

Vioxx

Restoring Study 329: efficacy and harms of paroxetine and imipramine in treatment of major depression in adolescence

Opioidkrisen/Purdue Pharma